На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два - три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.
Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное - …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», - писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.
Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт - субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.
Основное требование к хирургическому узлу - его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.
Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.
Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.
Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.
В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.
Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей - возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.
Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.
После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.
Нестабильность монофиламентного узла - объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.
Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей - не менее трех. Большинство современных полифиламентов - комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.
И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».
Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д.), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.
Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть - гарантированно надежной.
Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?
Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.
Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла - задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.
Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель - крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность - так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 - двухоборотную петлю, цифра 3 - трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел - 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.
Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).
Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.
Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.
Оглавление темы "Шовный материал. Оперативная техника.":1. Шовный материал. Классификация шовного материала. Кетгут. Окцелон, кацелон. Викрил, дексон, полисорб. Шелк. Нейлон, капрон, лавсан, пролен.
3. Техника рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Разрезание кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции.
4. Техника временной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Временная остановка кровотечения из сосудов подкожки.
5. Техника окончательной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Окончательная остановка кровотечения из сосудов подкожки.
6. Техника рассечения собственной фасции и апоневроза. Разрезание апоневроза и собственной фасции.
7. Техника разъединения мышц по ходу мышечных пучков. Разрезание (рассечение) мышц.
8. Техника соединения мягких тканей. Зашивание операционной раны ручными швами.
9. Техника соединения кожи и подкожной жировой клетчатки (подкожки). Зашивание кожи и подкожной клетчатки.
10. Снятие швов. Техника снятия швов. Удаление узловых кожных швов.
Все узлы , применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.
Рис. 2.16. Хирургические узлы . 1 - простой; 2 - морской; 3 - хирургический.В хирургии различают множество видов узлов , но базовыми считают простой , морской и хирурги ческий (рис. 2.16).
Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 2.17).
Концы нити захватывают руками (см. рис. 2.17; 1).
При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках - левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый - в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксированной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют между II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности, см. рис. 2.17; 3).
I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в щель (см. рис. 2.17; 5).
Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6).
Рис. 2.17. Этапы завязывания узла
. Объяснение - в тексте.
Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывают аналогично первому, но второй этап - перекладывание концов лигатур - не выполняют.
Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.
При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.
Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым.
Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты.
Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала.
Кроме описанного классического способа вязания узла , в хирургической практике существует множество других способов вязания узлов . Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.
Учебное видео техники вязания простого узла в хирургии
Вязание других типов узлов в хирургии рассмотрено в отдельных видео урокахУмение завязать правильный хирургический узел по-прежнему остается обязательным требованием для любого хирурга. Каждый специалист должен обладать практическими навыками, которые позволят быстро закрепить шов надежным способом. Допущение малейшей ошибки может вызвать целую массу послеоперационных осложнений.
Интерны годами оттачивают технику, которая позволяет быстро создать качественный хирургический узел. Как завязать нить, надежно закрепив шов? Подобные вопросы волнуют многих начинающих специалистов.
Что представляет собой хирургический узел?
Техника предполагает создание вязки, которая не позволит шву разойтись при существенных нагрузках. По сути хирургический узел является сложной модификацией прямой вязи, где петля фиксируется в несколько оборотов.
Чтобы выполнить процедуру, полагаясь лишь на собственные руки, достаточно зажать окончания нитей между большим и указательным пальцами. Далее создается несколько полуузлов, что тянутся в разные стороны и не позволяют концам материала разойтись, пока поверх завязывается закрепляющий узелок. В завершение плетение плотно затягивается.
Некоторые хирурги, которые обладают внушительным практическим опытом, способны выполнять подобные манипуляции одной рукой. Но чаще всего для этого применяется специальный медицинский инструмент.
На протяжении дня хирургам приходится вязать десятки узлов. Поэтому каждый специалист обязан одновременно владеть отдельными эффективными техниками.
Существует несколько общих требований к выполнению вязи:
- Запрещено слишком плотно затягивать швы, что может привести к некрозу тканей.
- Хирургический узел необходимо затягивать до момента, пока не перестанет скользить нить.
- Сильное натяжение материала повышает вероятность его разрыва.
- При завязывании нельзя ослаблять шов, так как это вызывает снижение прочности.
Инструментальный способ
Как завязывать хирургические узлы инструментальным способом? Манипуляция выполняется в несколько последовательных этапов. Длинный конец нити после сшивания тканей фиксируется в левой руке, после чего наматывается по часовой стрелке на удерживаемый в правой руке иглодержатель.
Раздвинув бранши инструмента, захватывают свободное окончание нити и проводят через образованную петлю. Узел затягивается смещением по направлению к тканям.
При необходимости дополнительной фиксации швов процедуру повторяют, наматывая нить на иглодержатель, но уже в обратном направлении. Для вязи узлов допускается применение двух инструментов.
Обрезание нитей
Одной из проблем надежности вязи остается правильное формирование кончиков соединительного материала. В случае применения полифиламентных нитей их длина должна составлять не более 3 мм, а при использовании монофиламентных - не меньше 5 мм.
В целом же длинные окончания нитей нежелательны после создания узлов, так как повышают массу инородного материала. Впрочем, многое здесь зависит от характера операции, ее сложности и уровня подготовки специалиста.
Сколько нужно вязать узлов?
Как показывают результаты специальных исследований, негативная реакция тканей заметно возрастает при наличии от 3 до 5 точек фиксации швов соединительным материалом. Поэтому необходимо заранее продумать, как вязать хирургический узел, который позволит надежно соединить ткани. Наличие любой лишней вязи не приводит к повышению надежности фиксации шва, а лишь вызывает дополнительный эффект отторжения.
Для вязки достаточно обратить внимание на несколько советов:
- Прибегать к вязке при создании швов следует лишь в том случае, если способ был в совершенстве освоен на практике.
- Достичь успехов позволяют постоянные тренировки.
- Манипуляции с нитью при завязывании необходимо выполнять не спеша, тщательно продумывая каждый последующий шаг. Скорость не должна влиять на снижение качества.
- Если хирургический узел вызывает сомнение, необходимо заново наложить шов, полностью удалив старую нить. Не стоит рассчитывать на то, что соединительный материал удержит сшитые ткани благодаря созданию нескольких дополнительных швов рядом.
- Учиться вязать узлы рекомендуется в самых неудобных условиях с использованием медицинских перчаток.
- Улучшить результаты позволяет обучение владением хирургическим инструментом, прежде всего иглодержателем.
В итоге
Несомненно, вязание хирургических узлов - чрезвычайно сложный процесс. Соблюдение правильной техники нуждается в постоянных тренировках. Однако избежать осложнений и получить благодарность пациентов позволяют не только регулярные упражнения, но также применение безопасных, качественных материалов и инструментов.
Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязывание узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической операции. Хирургический узел - это результат последовательного выполнения двух действий:
Образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
Тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания соединяемых краев раны (собственно образование узла).
Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.
Требования к узлам, применяемым в хирургии
1. Простота выполнения.
2. Максимальная прочность при минимальном количестве петель.
3. Минимальный объем узла.
При образовании петель и затягивании узла необходимо использовать приемы, позволяющие избежать:
1) перетирания нити и повреждения тканей при затягивании узла;
2) ослабления предыдущего узла при выполнении каждого последующего.
На практике приходится использовать разные способы образования петель и затягивания узлов.
Способы образования петель
Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на две группы:
Инструментальные (аподактильные).
Основным способом образования петель и узлов является ручной. Аподактильные способы используют в следующих случаях:
Для затягивания узла в глубине раны сложной формы;
В микрохирургии;
В эндовидеохирургии.
В последнем случае петли могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально.
Инструментальный способ образования и затягивания узлов по сравнению с ручным способом позволяет существенно сократить расход шовного материала.
Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 65).
Рис. 65. Простая петля, образованная однократным об-виванием нити (левая часть нити - темная, правая часть - светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 ).
Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверхности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний, число которых варьирует от 2 до 4 (рис. 66).
Рис. 66. Сложная петля, образованная многократным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть - светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 ).
Узел при затягивании петли с двукратным обвиванием нити называется хирургическим (рис. 67).
Рис. 67. Двухоборотная петля хирургического узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).
Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эффекта и ее перетиранию.
В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:
Однопетлевые;
Двухпетлевые;
Многопетлевые.
Однопетлевые узлы обычно используют для временной фиксации нити (например, при наложении так называемых швов-держалок) (рис. 68). После выполнения соответствующего этапа операции нить, закрепленная одно-петлевым узлом, может быть легко удалена.
Рис. 68. Использование однопетлевых швов-держалок для операции на кишке (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 ).
Двухпетлевой узел применяют наиболее часто. Вторая петля, как правило, надежно закрепляет нить, не позволяя узлу развязываться или соскальзывать.
В хирургической практике используют двойные петли для образования простого (женского), морского и комплексного узлов.
33014 0
Для фиксации заданных линейных и объемных характеристик шва концы нити скрепляются узлами. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической операции.
Хирургический узел — это результат последовательного выполнения двух действий:
образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
тугого затягивания петли до полного соединения краев раны (собственно образования узла).
Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.
Требования к узлам, применяемым в хирургии
1. Простота выполнения.2. Достижение максимальной прочности при минимальном количестве петель.
3. Минимальный объем узла.
4. Отсутствие проявления «пилящего эффекта» нити, способствующего ее перетиранию и повреждению тканей при затягивании узла.
5. Исключение тенденции к ослаблению предыдущего узла при выполнении каждого последующего.
6. Соответствие техники образования петель механическим свойствам шовного материала.
7. Сохранение постоянных механических свойств на время, необходимое для заживления раны.
8. Быстрота образования петель.
9. Предотвращение самозатягивания узла за счет изменения линейных свойств шовного материала (предупреждение прорезывания тканей).
10. Возможность полного затягивания узла в плоскости петли (перпендикулярно длиннику раны).
Способы образования петель
Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на две группы:ручные;
аподактильные (с применением инструментов).
Основным способом образования петель и узлов является ручной.
Аподактильные способы используют в следующих случаях:
для затягивания узла в глубине раны сложной формы;
в микрохирургии;
в видеоэндохирургии (ВЭХ).
В таких случаях петли могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально.
Инструментальный способ образования и затягивания узлов позволяет существенно сократить расход шовного материала.
Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 77).
Рис. 77. Простая петля, образованная однократным обвиванием нити (левая часть нити — темная, правая часть — светлая).
Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверхности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний (рис. 78).
Рис. 78. Сложная петля, образованная многократным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть — светлая).
Количество обвиваний нити обычно равно двум, трем или даже четырем.
При затягивании петли с многократным обвиванием нити образуется двухоборотная петля хирургического узла (рис. 79).
Рис. 79. Двухоборотная петля хирургического узла.
Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эффекта и ее перетиранию.
В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:
— однопетлевые;
— двухпетлевые;
— многопетлевые.
1. Однопетлевые узлы обычно используют для изменения ориентации раны тонкой кишки, толстой кишки, желудка, мочевого пузыря (рис. 80). После выполнения соответствующего этапа операции их снимают.
Рис. 80. Использование однопетлевых швов-держалок для ориентации раны полого органа в поперечном направлении.
Для повышения прочности стежок шва-держалки должен быть направлен перпендикулярно длиннику правильно ориентированной раны. Совпадение длинника раны и направления стежка может привести к разрушению стенки органа при натяжении держалки.
2. Обычно для соединения тканей достаточно последовательного образования и затягивания двухпетлевого узла. В большинстве случаев двойная петля в максимальной степени удовлетворяет требованиям, предъявляемым к узлам.
В хирургической практике используют петли простого (женского), морского и комплексного двухпетлевых узлов.
Петли простого (женского) узла
Простой (женский) узел имеет следующие особенности (рис. 81):1. Узел образуется при последовательном завязывании двух петель с однократным обвиванием концов нити.
Обвивание нити в каждой петле производят однотипно и однонаправленно (соответственно ведущей является только правая или только левая рука).
Рис. 81. Простой (женский) узел, образованный двумя однотипными однонаправленными однообвивными петлями.
Преимущества простого (женского) узла
— Простота освоения;
— быстрота выполнения.
Недостатки простого (женского) узла
— Склонность к саморазвязыванию;
— быстрая потеря скрепляющих свойств.
Хирург должен только знать о существовании простого (женского) узла, но пользоваться им следует как можно реже, лишь при крайней необходимости.
Петли морского узла
Морской узел завязывают таким образом, что образуются две встречные однообвивные взаимоскрепляющие петли (рис.82). Принцип образования морского узла представлен на рис. 83.
Рис. 82. Морской узел.
Рис. 83. Принцип образования морского узла:
1 —левая (темная) часть нити перекрещивает правую (светлую) часть нити вначале сзади, а затем спереди; однократное обвивание левой части нити производят правой рукой;
2 — затягивают первую петлю;
3 — при формировании второй петли левая часть нити перекрещивает вначале правую часть сзади, а затем спереди (обвивание нити производят левой рукой).
4 — выполняют затягивание второй петли.
Преимущества морского узла
— Относительная надежность и прочность;
— возможность быстрого освоения.
Недостатки морского узла
— Сложность выполнения;
Трудоемкость может быть уменьшена при использовании рациональных способов образования петель и достижения хорошего технического уровня завязывания узла при длительных тренировках.
— склонность к саморазвязыванию при использовании синте тических монофиламентных шовных материалов.
Морской узел идеален для шелковых нитей.
Петли комбинированных узлов
Комбинированный узел может применяться в нескольких вариантах.I. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (рис. 84). При этом возможно образование варианта как женского, так и морского узлов с присущими им положительными качествами и недостатками.
Рис. 84. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (правая часть нити светлая, левая — темная): 1 — с образованием женского узла, 2 — с формированием морского узла.
Преимущества комбинированного узла
— Повышенная прочность;
— высокая степень надежности.
Такой комбинированный узел желательно использовать для наложения прошивной лигатуры на конец артерии или вены крупного калибра в глубине раны сложной формы. Нужно руководствоваться правилом: «крупный сосуд — толстая нить». Для данного вида узла предпочтительнее применять нити с повышенным коэффициентом поверхностного трения.
Недостатки комбинированного узла
Возможность перетирания нити при затягивании первой петли;
— большой объем узла, замедляющий его рассасывание;
— трудоемкость образования петель;
— склонность к развязыванию при использовании синтетических нитей с выраженной скользящей поверхностью;
— недостаточные скрепляющие свойства второй петли;
Добавление третьей («стопорящей») петли позволяет ликвидировать этот недостаток.
— несовпадение прочностных характеристик первой (много обвивной) и второй (однообвивной) петель, приводящее к деформации как узла, так и рядом лежащих тканей.
II. Комбинация из двухмногообвивных петель позволяет образовать так называемый «академический» узел (рис. 85). Этот узел может быть в женском и морском вариантах.
Рис. 85. Схема «академического» узла: 1 — вариант женского узла, 2 — вариант морского
Преимущества «академического» узла
Максимальная надежность;
значительная прочность;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию;
стабильность перечисленных положительных свойств при использовании различных видов шовного материала.
Недостатки «академического» узла
Относительная трудоемкость образования петель;
большой объем узла;
невозможность использования для остановки кровотечения из мелких сосудов из-за большого просвета внутренней петли.
Повышение прочности и надежности узла может быть достигнуто за счет удвоения нити, однако чрезмерное увеличение объема узла ограничивает использование этого варианта. Компромиссным решением является узел Баркова.
III. Комбинация из двух последовательно образованнгях однооб-вивных взаимоукрепляющих петель, внутренняя из которых состоит из двойной, а наружная — из ординарной нити (узел Баркова) (рис. 86).
Рис. 86. Узел Баркова.
Преимущества узла Баркова
Повышенная надежность;
возможность очень плотного сопоставления тканей;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию.
Недостатки узла Баркова
Значительная трудоемкость;
использование фрагмента нити значительной длины для образования узла;
несоответствие упруго-эластических свойств внутренней и наружной петель.
Данный вид узла предпочтительно использовать:
при шве на кости;
при лигировании крупных сосудов в глубине узкой раны;
для исключения ослабления первой петли во время образования второй;
для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины (например, при наложении швов на мягкие ткани в лобно-те-менно-затылочной области).
Петли многопетлевого узла
Многопетлевой узел может быть образован несколькими однонаправленными однообвивными петлями (рис. 87).
Рис. 87. Схема многопетлевого узла с однообвивными однонаправленными петлями.
Преимущества многопетлевого узла
Легкость освоения;
быстрота выполнения.
Недостатки многопетлевого узла
— Плохие скрепляющие свойства;
— сохранение тенденции к ослаблению петель, также как и у обычного простого (женского) узла.
Данный вид узла представляет собой мультиплицированный вариант простого (женского) узла без какого-либо улучшения свойств и с сохранением ранее указанных недостатков.
Многоярусный морской узел
Многопетлевой узел, представленный комплексом однообвивных взаимоукрепляющих петель (рис. 88) — многоярусный морской узел.
Рис. 88. Схема многопетлевого узла с однообвивными взаимоукрепляющими петлями.
Преимущества многоярусного узла
Надежность;
легкость выполнения;
прочность фиксации нити;
универсальность для различных видов шовного материала.
Недостатки многоярусного узла
Относительная трудоемкость;
возможность ослабления петель при использовании моно-филаментных синтетических нитей;
значительный объем узла.
Различные варианты комбинированных многопетлевых узлов представлены на рис. 89, 90 и 91.
Рис. 89. Трехпетлевые узлы, представляющие собой комбинацию из женского и морского узлов: 1 —женский узел, 2 —морской узел.
Рис. 90. Трехпетлевой узел, представляющий собой комбинацию академического и морского узлов:1 — женский, 2 — морской.
Рис. 91. Трехпетлевой узел, представляющий собой комбинацию морского (1) и женского (2) узлов.
Преимущества этих вариантов узлов
— Повышенная надежность;
— прочность;
исключение ослабления первой петли при образовании последующих.
Недостатки этих вариантов узлов
— Трудоемкость;
— значительный объем узла;
— непропорциональное увеличение объема узла при слабо выраженном улучшении прочностных характеристик.
Многоярусный хирургический узел
К многопетлевым узлам относятся также многоярусный хирургический узел (рис. 92).
Рис. 92. Двойной «академический» узел.
Преимущества хирургического многоярусного узла
Исключительная прочность;
высочайшая степень надежности;
универсальность применения для всех видов шовного материала.
Недостатки хирургического многоярусного узла
Трудоемкость;
большой объем комплекса нити в узле;
значительный расход шовного материала;
высокая вероятность образования лигатурных свищей из-за возможности развития выраженной реакции тканей.
По уровню образования петель относительно поверхности раны можно выделить два варианта.
1. Непосредственное приближение уровня формирования петель к линии шва (рис. 93).
Рис. 93. Формирование петель вблизи линии шва.
В этих случаях используется обычная техника образования петель. В микрохирургии и видеоэндохирургии можно использовать «крокетную» петлю (рис. 94).
Рис. 94. Образование «крокетной» петли Абердина (Aberdeen).
2. Образование петель (экстракорпорально или интракорпо-рально) на некотором расстоянии от уровня раны с последующим низведением к линии шва. Этот прием может быть выполнен как с использованием обычной техники, так и при помощи образования так называемой
скользящей петли (рис. 95).
Рис. 95. Скользящие петли, сформированные на основе стандартных узлов: 1 —женского, 2 — морского, 3 — хирургического.
Для соединения плотно-эластических краев раны можно применить оригинальную многооборотную петлю (рис. 96).
Рис. 96. Многооборотная скользящая петля: 1 — петля, сформированная на расстоянии от края раны, 2 — затягивание петли у края раны.
В хирургии существует настороженное отношение к скользящим петлям, являющимся основой техники отдаленного образования узлов. Связано это с высокой вероятностью их ослабления.
Однако в ряде случаев применение скользящих петель целесообразно и необходимо:
для низведения узла ко дну глубокой раны;
при использовании микрохирургической техники;
в выполнении операций видеоэндохирургическим способом.
Способы низведения скользящих петель
1. Ко дну глубокой раны дистальной фалангой пальца (рис. 97) или палочкой Виноградова.
Рис. 97. Низведение скользящей петли дистальной фалангой пальца.
2. В видеоэндохирургии скользящие петли могут быть образованы как интракорпорально, так и экстракорпорально. Способы их низведения зависят от вида петли.
На рис. 98 представлены различные варианты низведения скользящих петель:
Рис. 98. Способы низведения скользящих петель (объяснения в тексте).
Рис. 98 (продолжение).
С помощью палочки Виноградова при применении «открытого» доступа (1);
с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с
последующим низведением, применяется в видеоэндохирургии (2);
с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4) — в видеоэндохирургии;
с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость в видеоэндохирургии.
Способы затягивания петель для образования узла
1. Непосредственное затягивание петель после наложения каждого шва на линейную рану с эластичными краями (рис. 99).
Рис. 99. Закрепление концов нити узлами непосредственно после наложения каждого шва.
Применение данного способа требует следующих условий:
постоянства упруго-эластических свойств раны на всем протяжении;
длины раны не более 8-12 см;
линейной формы раны.
2. Последовательное завязывание узлов всех ранее наложенных швов при укреплении грыжевых ворот переднебоко-вой брюшной стенки или наложении плевромышечных швов (рис. 100).
Рис. 100. Последовательное завязывание ранее наложенных швов для соединения краев раны грудной стенки.
3. Поэтапное завязывание опорных швов для соединения краев раны сложной формы (рис. 101).
Рис. 101. Использование опорных швов для лучшей адаптации краев раны сложной формы с последующим ушиванием промежутков между ними.
Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
